【患者简介】
姓名：张先生 病程记录：失眠症
主诊医生：陈美南 治疗效果：八小时睡眠
【患者病情简介】
主诉：失眠多梦半年
患者情况： 患者因经营企业压力大逐渐出现晚上睡眠不好，入睡困难，在床上翻来覆去无法入睡，有时中途醒来再也无法入睡，经常为自己睡眠问题常坐立不安，曾到处治疗，病情无缓解故今日首次来我院求治。我院医生陈美南采用中西结合的方式为其进行全面的治疗，在治疗一个疗程治疗患者病情出现明显好转。
【详细检查项目】
1.体格检查
T：36.6℃ P:84次/分 R:20次/分 Bp:120/76mmHg。
中等身材，发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无畸形,外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通畅，无鼻中隔偏曲，无鼻翼扇动，鼻窦区无压痛，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈两侧对称，无颈静脉怒张，颈动脉无异常博动，颈软无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧对称，呼吸运动一致，无语颤增强及减弱。双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心界无扩大，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜无杂音。肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常，双下肢无浮肿。双侧肱二、肱三头肌腱、跟腱反射正常引出，双侧Babinski征、Kernig征均阴性。
2.精神检查
(1)一般表现
患者独自步入病房，年貌相符，入病房合作，对住院安心，生活在督促下能自理，进食一般，二便正常，对治疗及护理尚合作。
(2)认识活动
意识清晰，定向准确，接触好，问答基本切题，未引出明显幻觉、妄想等重性精神病性症状;记忆力好、计算力及智能无明显的障碍。
(3)情感活动
情绪低落，常为失眠的事感到坐立不安，心情不好，自我感觉不好，未见明显的自笑，强制性哭笑。
(4)意志行为活动
意志力明显减退，对自己睡眠问题常坐立不安，为此异常痛苦，日常生活能自理。
(5)自知力
自知力存在，对自己疾病有客观的认识，主动到院求治
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